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 刘宏鸣:关于加快推进医联体建设的路径研究
信息来源:卫健委 发布日期:2019-07-23 10:40 浏览次数: 字号:[ ]

 

医联体建设是深化医药卫生体制改革的重要内容,是当前卫生健康事业进入新的发展阶段,调整优化医疗资源结构布局,进一步提升医疗服务体系整体效能,更好实施分级诊疗和满足群众健康需求的有效途径。2017年国务院办公厅、江苏省深化医改领导小组办公室相继出台了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》、《关于进一步推进医疗联合体建设和发展的实施意见》,2018年江苏省卫生计生委等五部门联合下发了《关于推进紧密型医疗联合体建设的通知》,2019年江苏省卫生健康委制定了《江苏省医疗联合体建设规划(试行)》,一系列的重要文件都对医联体建设工作作出部署、提出要求。今年以来,我们在深入学习领会国家、省关于医联体建设有关要求的基础上,结合泰州医联体建设的工作实际,研究并初步形成了加快推进我市医联体建设的基本构想和重点路径。

一、 医联体建设的总体要求

国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(以下简称指导意见)明确提出,医联体建设要立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际,以落实医疗机构功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点,不断完善医联体组织管理模式、运行机制和激励机制,逐步建立完善不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制,推动构建分级诊疗制度,实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。解读这一总体要求,重点是要落实医疗机构功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程,关键是要完善组织管理模式、运行机制和激励机制,核心要求是建立分工协作机制、构建分级诊疗制度。

同时,《指导意见》还确立了四个基本原则:一是政府主导,统筹规划。落实政府规划、指导、协调、监管、宣传等职能,以城市和县域为重点,根据区域医疗资源结构布局和群众健康需求,按照业务相关、优势互补、双向选择、持续发展等要求,兼顾既往形成的合作关系,统筹安排医疗机构组建医联体。二是坚持公益,创新机制。坚持政府办医主体责任不变,切实维护和保障基本医疗卫生事业的公益性。坚持医疗、医保、医药联动改革,创新机制,逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍,优化资源结构布局,结合医保支付方式等改革的推进,逐步建立完善医疗机构间分工协作机制。三是资源下沉,提升能力。利用三级公立医院优质资源集中的优势,通过技术帮扶、人才培养等手段,发挥对基层的技术辐射和带动作用。鼓励医联体内统一管理模式,发挥集约优势,推进区域医疗资源共享,发挥科技引领与支撑作用,提高医疗服务体系整体能力与绩效。四是便民惠民,群众受益。坚持以人民健康为中心,逐步实现医疗质量同质化管理,强化基层医疗卫生机构的居民健康“守门人”能力,推进慢性病预防、治疗、管理相结合,促进医联体建设与预防、保健相衔接,方便群众就近就医,减轻疾病负担,防止因病致贫返贫,促进健康产业发展和经济转型升级,增强群众获得感。四个基本原则突出强调了政府的主导作用、机制的创新完善、基层的能力提升和群众的受益受惠。

二、医联体建设的主要模式

在总结全国各地探索推进医联体建设具体实践的基础上,《指导意见》明确提出了医联体建设的4种主要模式。

1、在城市主要组建医疗集团。在设区的市级以上城市,由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头,联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等,形成资源共享、分工协作的管理模式。在医联体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。实践中典型代表有:深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团。

2、在县域主要组建医疗共同体。重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理,与乡村一体化管理有效衔接。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用,形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制,构建三级联动的县域医疗服务体系。实践中典型代表有:安徽天长、浙江德清、江苏启东等县域医疗共同体。

3、跨区域组建专科联盟。根据不同区域医疗机构优势专科资源,以若干所医疗机构特色专科技术力量为支撑,充分发挥国家医学中心、国家临床医学研究中心及其协同网络的作用,以专科协作为纽带,组建区域间若干特色专科联盟,形成补位发展模式,重点提升重大疾病救治能力。实践中典型代表有:北京市儿童医院儿科联盟。

4、在边远贫困地区发展远程医疗协作网。大力发展面向基层、边远和欠发达地区的远程医疗协作网,鼓励公立医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务,利用信息化手段促进资源纵向流动,提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。实践中典型代表有:中日友好医院远程医疗网络。

三、目前我市医联体建设的基本情况

2015年以来,我市按照国家、省有关要求,积极推进全市域医联体建设,目前已组建医联体13个,其中城市医联体3个、县域医共体8个、专科联盟2个。13个医联体分别为:泰州市人民医院托管泰州市第三人民医院并向下延伸组建的“院府合作”医联体,泰州市第四人民医院牵头组建的海陵区医联体,泰州市中西结合医院牵头组建的医药高新区医联体;靖江市人民医院、靖江市中医院分别牵头组建的靖江市2个医联体,泰兴市人民医院、泰兴市第二人民医院分别牵头组建的泰兴市2个医联体,兴化市人民医院、兴化市中医院分别牵头组建的兴化市2个医联体,泰州市第二人民医院、姜堰中医院分别牵头组建的姜堰区2个医联体;泰州市人民医院牵头组建的泰州市胸痛中心联盟及胸痛救治联盟,泰州市中医院联合泰州市中西医结合医院、靖江市中医院、兴化市中医院、泰兴市中医院、姜堰中医院、高港中医院组建的中医联盟。此外,泰州市人民医院“院府合作”医联体、泰兴市被确定为江苏省紧密型医联体建设试点单位,泰州市被推荐为城市医疗联合体建设试点候选单位,泰兴市、兴化市正在申报紧密型县域医疗卫生共同体建设国家试点。

总的来看,通过近几年医联体建设的初步探索实践,我市取得了一定的进展及成效,但同时也存在着不少问题,主要表现为:医联体成员加入仍处于“自主双向选择”阶段,卫生健康部门规划指导、协调推进力度不够,政府办基层机构、接续性医疗机构和公共卫生服务机构覆盖还不到位;医联体建设基本架构虽已搭建,但只具其形而无其神,内部管理和运行机制有待加快建立健全;医联体内各级医疗机构功能定位划分不清,权责明确界定不清,医联体还没有成为真正意义上的服务、责任、利益、管理共同体;医联体成员间人才、技术等医疗资源上下贯通不畅,群众看病就医双向转诊通道不畅,分工协作、分级诊疗要求落实还不到位;市区综合医院实行市和区两级管理,组建城市医联体或城市医疗集团在指导协调、实际推进上还存在一定的壁垒和障碍。

四、下一步我市医联体建设的基本构想

以区域卫生规划和医疗机构设置规划为统领,着眼于实现服务功能互补、防治康协同,进一步提升医疗服务体系整体效能;致力于畅通双向转诊通道、方便群众看病就医,健全完善疾病诊疗分级服务网络,根据目前泰州市医疗资源结构布局,借鉴先行地区的做法经验,结合我市医联体的建设现状,下一步全市医联体建设的基本构想和重点路径是:

1、拟组建2个城市医疗集团。积极争取海陵、高港和医药高新区党委政府的支持,逐步破除行政管辖、财力投入、人事管理等方面的壁垒,组建泰州城区两大医疗集团。一是由泰州市人民医院牵头,以泰州市中西医结合医院、泰州市第三人民医院、高港中医院为重点骨干,联合高港区10家乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、医药高新区3家乡镇卫生院(社区卫生服务中心),组建泰州市人民医院医疗集团。二是由泰州市中医院牵头,以泰州市第四人民医院为主要骨干,联合海陵区10家乡镇卫生院(社区卫生服务中心),组建泰州市中医院医疗集团。同时,积极吸纳城区康复、护理等接续性医疗机构和预防、保健等公共卫生服务机构加入。

2、拟组建8个县域医共体。在靖江、泰兴、兴化和姜堰各自辖区范围内,由人民医院、中医院分别牵头,延伸至城区和农村基层机构、接续性医疗机构和公共卫生服务机构,组建县域医共体。一是在靖江,靖江市人民医院+新桥城医院+6个乡镇卫生院,组建靖江市人民医院医共体;靖江市中医院+靖江市中西医结合医院+6个乡镇卫生院,组建靖江市中医院医共体。二是在泰兴,泰兴市人民医院+泰兴市中医院、泰兴市第三人民医院+22家基层机构,组建泰兴市人民医院医共体;泰兴市第二人民医院+10家乡镇卫生院,组建泰兴市第二人民医院医共体。三是在兴化,兴化市人民医院托管兴化市第三人民医院、戴南人民医院、安丰人民医院,与23家乡镇卫生院(社区卫生服务中心)联合组建兴化市人民医院医共体;兴化市中医院托管垛田镇卫生院,与21家乡镇卫生院(社区卫生服务中心)联合组建兴化市中医院医共体。四是在姜堰,泰州市第二人民医院+溱潼人民医院+15家乡镇卫生院(社区卫生服务中心),组建泰州市第二人民医院医共体;姜堰中医院与6家乡镇卫生院(社区卫生服务中心)联合组建姜堰中医院医共体。

3、拟组建5+1+N个专科联盟。依托胸痛、卒中、创伤、高危孕产妇、新生儿危急重症等五大救治中心体系,发挥中医药和临床重点专科优势,重点推进肿瘤、心血管、脑血管、呼吸、感染性疾病、重大传染病等重大疾病的专科专病联盟建设,以专科专病协作为纽带,辐射全市县域医共体,进一步提高危急重症救治能力,提升重大疾病诊疗水平。一是由泰州市人民医院牵头,联合各市(区)综合医院及基层机构,组建胸痛、卒中、创伤、高危孕产妇、新生儿危急重症等五大救治中心联盟。二是由泰州市中医院牵头,联合泰州市中西医结合医院、靖江市中医院、兴化市中医院、泰兴市中医院、姜堰中医院、高港中医院及基层机构中医室,组建中医诊疗联盟。三是依托现有国家级临床重点专科、省级临床重点专科,结合泰州市临床重点专科建设规划,由国家级或省级临床重点专科医院牵头,联合市级临床重点专科医院及基层机构,组建N个专科专病联盟。

4、拟构建1张区域医疗协作网。依托“泰康云”数据交换平台和“健康泰州”APP等综合业务信息系统,实现全市域医疗信息资源共享,开展各级各类医疗机构网上会诊、网上影像诊断、网上病理诊断、网上心电诊断等业务协作,加强对基层机构技术指导,打通网上医疗服务协作通道,推进优质医疗资源共享和下沉,建立形成全市域全覆盖的网上医疗服务网络。

    五、加快推进我市医联体建设的重要举措

目前全国各地都在探索推进医联体建设,尤其是先行地区、试点地区,力度大、步子快,既有一些成功的经验,也有不少汲取的教训,总体上比较成功的案例不多。我市医联体建设尚处于探索起步阶段,困难和矛盾较多,壁垒和阻碍不少。既有管理体制方面的原因,市区综合医院实行两级政府管理,医疗机构之间合作发展意识不强,卫健部门行政推动难度较大;也有事业发展方面的制约,公立医院负债建设运营,基层机构建设还不到位,牵头医院自身发展水平不高;更有建设环境方面的影响,卫健系统分级诊疗临床标准尚在探索推行,社会群众有序就医合理转诊看病习惯没有真正养成,各级政府支持激励政策体系有待建立健全。下一步,加快推进我市医联体建设必须系统谋划、多措并举,整体安排、分步实施,强化联动、形成合力,确保建设工作取得实实在在的成效。

1、健全运行机制。建立医联体理事会,通过制定章程或签订协议,规范议事运行规则,明确医联体内牵头单位与其他成员单位的责任、权利和义务,统筹兼顾各方利益,努力实现合作共赢、协作发展。鼓励医联体内医疗机构在保持行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下,统筹人员调配、薪酬分配、资源共享,鼓励医联体内二级以上医疗机构向基层机构派出专业技术和管理人才,形成优质医疗资源上下贯通的渠道和机制,提升基层机构医疗服务、医疗质量同质化发展水平。充分发挥信息系统对医联体的支撑作用,实现医联体内诊疗信息互联互通,便捷开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务。积极推进城市医疗集团、县域医共体建设统一的医学影像中心、检查检验中心、病理诊断中心以及消毒供应中心,探索构建合理的利益分配机制,为医联体内各医疗机构提供一体化服务,减少重复投资、提升利用效率,减少重复检查、减轻患者负担。

    2、推进分工协作。进一步落实各级各类医疗机构功能定位,三级综合医院逐步减少常见病、多发病、病情稳定的慢性病患者比例,基层机构和专业康复机构、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。建立医联体内双向转诊机制,签订双向转诊协议书,重点畅通向下转诊通道,根据转诊临床标准,结合专科会诊意见,将常见病多发病等一般性疾病患者、急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构进行治疗和康复。充分发挥综合医院牵头引领作用,针对区域内疾病谱和重点疾病诊疗需求,派出医务人员通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种方式,促进优质医疗资源共享和下沉基层。

     3、落实绩效考核。探索建立科学合理的医联体整体绩效评估指标体系,将医联体内各医疗机构职责和任务落实情况、基层人才结构改善和服务能力提升情况、综合医院与基层机构服务量占比、综合医院专家下基层服务效果、基层首诊和分级诊疗制度落实情况、医疗费用控制等作为考核内容,实施医联体整体绩效考核,引导牵头医院履行责任、完善措施,主动帮扶基层机构,切实发挥引领作用。对医联体内职责履行不到位的医疗机构,在责令其整改的同时,暂停医院评审、临床重点专科评审资格。  

4、加大政策支持。进一步落实政府办医主体责任,落实公立医院建设运行投入政策,建立财政补助资金与绩效考核结果挂钩机制,医联体内各医疗机构的产权归属保持不变,继续按照原渠道拨付财政补助经费。协同推进医保支付、医疗服务项目价格等配套政策,合理拉开不同层级医疗机构之间就诊报销比例差异,发挥医保引导作用,增强在基层看病就医的吸引力,引导参保患者基层首诊、有序就医。积极推进医联体医保付费方式改革,探索推行城市医疗集团、县域医共体医保总额付费等多种付费方式,制定相应考核办法,引导医联体内部形成顺畅有序的转诊机制,激发医疗机构控制医疗费用不合理过快增长的主动性。      

5、强化组织领导。建立政府主导的城市医疗集团、县域医共体管理委员会,成员主要由发改、财政、人社、编制、卫健、医保等部门组成,负责对城市医疗集团、县域医共体实行统一管理,强化行政推动,强化部门协同,研究制定相关政策,发挥政策叠加效应,保证建设工作各项措施有效落实。建立医联体建设成效评估机制,综合评估质量、安全、效率、经济与社会效益等因素,落实责任追究制度,严厉防止综合医院垄断资源、“跑马圈地”、“虹吸”基层资源、挤压社会办医空间等现象发生。注重发挥公共媒体作用,加强对分级诊疗和医联体建设的宣传,提高社会认可度和支持度,引导群众改变就医观念和习惯,逐步形成有序就医格局。

    下一步,在医联体建设具体工作安排上,一是加强调研,借鉴成功经验。二是沟通对接,完善细化方案。三是明确目标,实行重点突破。总体上,今年基本完成2个城市医疗集团、8个县域医共体、6个专科联盟的组建,同时探索推进泰州市人民医院医疗集团、胸痛、高危孕产妇、新生儿危急重症救治中心联盟和中医诊疗联盟内部管理、运行机制的建立健全,初步落实分工协作、分级诊疗要求;明年在完成全市域临床重点专科建设规划和“泰康云”数据交换平台、“健康泰州”APP等综合业务信息系统建设的基础上,组建N个专科联盟,构建区域医疗协作网,所有组建的医联体内部管理、运行机制建立健全,基本形成科学的分工协作机制和顺畅的双向转诊机制,基本形成较为完善的医联体政策体系。

 


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